Медицинская энциклопедия - этапное лечение

Этапное лечение — это система лечения раненых и больных в военное время, сущность которой состоит в последовательном и преемственном проведении лечебных мероприятий в медицинских пунктах и лечебных учреждениях (так называемых этапах медицинской эвакуации) в сочетании с эвакуацией.

Основоположник военно-полевой хирургии Н. И. Пирогов, создавший во второй половине 19 века передовое учение об организации медицинского обеспечения действующей армии, придавал большое значение эвакуации раненых и рассматривал ее как медицинскую функцию. По опыту своей работы в Севастопольскую кампанию 1853— 1856 гг. он считал необходимым создание специальной врачебно-транспортной команды, состоящей из врачей, фельдшеров, медсестер. Из нее выделяли персонал для сопровождения транспортов с ранеными. На грунтовых путях эвакуации должны были создаваться пункты питания, отдыха и ночлега эвакуируемых, а на главных этапах осуществляться оказание медпомощи и выявление раненых, состояние которых ухудшилось, не подлежащих по состоянию здоровья дальнейшей эвакуации, а также легкораненых (заболевших), подлежащих направлению в слабосильные команды. Огромное значение придавал Пирогов сортировке раненых (см. Сортировка медицинская), он разработал принципы и методы ее проведения. Передовое, рациональное учение Н. И. Пирогова не было использовано в практической деятельности медслужбы русской армии. Эвакуация раненых и больных стала рассматриваться как главнейший показатель деятельности медицинской службы в полном отрыве от лечения. Так было в русско-японскую и особенно в первую мировую войну.

Такая практика, наносящая большой ущерб делу лечения раненых и больных, вызывала протест со стороны передовых отечественных ученых. В 1916—1917 гг. В. А. Оппель предложил систему этапного лечения, которая должна была теснейшим образом связать эвакуацию с лечением, считать их слагаемыми единого целого. В. А. Оппель полагал, что эвакуацию с самого начала следует вести так, чтобы ставить на первом месте интересы раненого с точки зрения нужного ему лечения. «Раненый получает такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена надобность. Раненый эвакуируется на такое расстояние от линии боя, какое наиболее выгодно для его здоровья». Хотя в такой формулировке в известной степени можно усмотреть недооценку влияния боевой обстановки на организацию лечебно-эвакуационного обеспечения войск, но в целом предложенная В. А. Оппелем система была рациональна и прогрессивна. Однако в дореволюционной России система этапного лечения не была реализована.

Лишь после Великой Октябрьской социалистической революции принципы этапного лечения были положены в основу лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск и получили дальнейшее творческое развитие. Вначале система этапного лечения строилась по так называемому дренажному типу эвакуации, при котором эвакуация раненых и больных осуществлялась последовательно с передового этапа на ближайший, расположенный в тылу этап. Такая организация этапного лечения была регламентирована «Руководством по санитарной эвакуации в РККА» (1929). В то время медицинская служба располагала для эвакуации по грунтовым путям лишь конным транспортом, а специализация госпиталей находилась еще в зачаточном состоянии. По мере оснащения медицинской службы автомобильным и авиационным транспортом и внедрения принципов специализированной медпомощи происходило дальнейшее совершенствование системы этапного лечения. В основу лечебно-эвакуационного обеспечения действующей армии был положен принцип этапного лечения с эвакуацией по назначению. Разработка этой системы осуществлялась в период 1931 — 1940 гг., но окончательное ее оформление произошло уже в годы Великой Отечественной войны. Наличие быстроходных санитарно-транспортных средств и широко разветвленная сеть специализированных госпиталей позволяли вместо обязательной эвакуации раненых и больных с этапа на этап (по «дренажному» типу) проводить после квалифицированной сортировки (на дивизионных медпунктах) эвакуацию по назначению в соответствующие лечебного учреждения, где раненому (больному) могла быть оказана необходимая квалифицированная и специализированная медпомощь, минуя промежуточные этапы (см. Медицинская помощь в военно-полевых условиях). Такой порядок эвакуации способствовал сокращению числа этапов, через которые проходили раненые и больные, и давал возможность скорее обеспечить эвакуируемых необходимой специализированной медицинской помощью. Система этапного лечения с эвакуацией по назначению, оказавшаяся вполне целесообразной в годы Великой Отечественной войны, остается одним из важнейших принципов лечебно-эвакуационного обеспечения.

В условиях этапного лечения, в отличие от лечения в мирное время, лечебный процесс осуществляется не в одном лечебном учреждении, а рассредоточивается между различными этапами медицинской эвакуации, нередко удаленными друг от друга, и проводится различными коллективами медработников. В связи с этим возникает важное требование к лечебным мероприятиям в системе этапного лечения — преемственность лечения. Преемственность достигается единством принципов лечебно-эвакуационных мероприятий и наличием краткой, но четкой документации (см. Документация медицинская), составляемой на каждого эвакуируемого и сопровождающей его до того этапа, где он заканчивает свое лечение.

Незадолго до Великой Отечественной войны были разработаны (под руководством Е. И. Смирнова и Н. Н. Бурденко) единые установки по проведению этапного лечения. Эти установки предусматривали единое понимание развития патологических процессов на войне, единство взглядов на методы их лечения, единое понимание принципов хирургической и терапевтической деятельности и организации работы этапов медицинской эвакуации. Основные положения этих установок излагались в различных руководящих документах и трудах по важнейшим разделам военной медицины. Так, например, в области военно-полевой хирургии эти установки регламентировались следующими положениями: все огнестрельные раны являются первично инфицированными (бактериальное загрязнение); единственным надежным методом предупреждения развития инфекции является ранняя хирургическая обработка, в которой нуждается большинство раненых. Отсюда делались организационные выводы о быстрейшем выносе раненых с поля боя и доставке их на те этапы медицинской эвакуации, где им могла быть оказана первая врачебная квалифицированная помощь; специализированная медпомощи должна начинаться с армейских полевых госпиталей.

Наличие единых установок сыграло исключительно большую роль в успешной деятельности медицинской службы в Великую Отечественную войну. Огромное значение для обеспечения преемственности медпомощи в системе этапного лечения имела и медицинская документация (первичная медицинская карточка, история болезни на каждого раненого и больного и пр.), куда вносили сведения о диагнозе и оказанной помощи на этапах, через которые проходили эвакуируемые.

Н. Н. Бурденко в начале первой мировой войны, когда не было такой медицинской документации, подсчитал число перевязок, которым подверглись 2000 раненых на протяжении двух дней после ранения. Оказалось, что 55% этих раненых были перевязаны 4—5 раз: из-за отсутствия медицинских документов, фиксировавших характер ранения и уже оказанную им помощь, приходилось снимать повязку на медпунктах только ради уточнения диагноза. Это нарушало без надобности важный для заживления раны принцип покоя, создавались условия для повторного инфицирования раны, происходила нерациональная перегрузка медперсонала.

Незыблемым остается в системе этапного лечения характерный для Советской Армии принцип своевременности медпомощи благодаря рациональному расположению медпунктов и лечебных учреждений и, как сказано выше, быстрейшей доставке к ним раненых и больных (с учетом боевой обстановки, а также состояния и нуждаемости пострадавших в медицинской помощи). В современных условиях при частой изменчивости боевой и медицинской обстановки огромное значение приобретает маневр силами и средствами медицинской службы в целях обеспечения своевременного оказания помощи пострадавшим. Большое значение для обеспечения своевременного оказания медпомощи имеет также медицинская сортировка, проводимая на этапах эвакуации. В процессе этой сортировки, в частности, определяется очередность оказания помощи пострадавшим, а также очередность их эвакуации.

Для приема раненых (больных) и оказания им медпомощи в системе этапного лечения на путях эвакуации развертываются медпункты, госпитали (см.) или группы госпиталей; их принято называть этапами медицинской эвакуации. Каждый медпункт или госпиталь развертывается (в палатках, землянках, убежищах, зданиях) с соблюдением общей принципиальной схемы и в соответствии с теми задачами, которые должен выполнять медперсонал на этапах медицинской эвакуации. С этой целью в них создаются функциональные подразделения: для приема и сортировки раненых и больных (сортировочный пост, приемно-сортировочное отделение); для обработки нуждающихся в дезактивации, дегазации и для санитарной обработки (площадка или отделение специальной обработки); для изоляции инфекционных больных или подозрительных на инфекционные заболевания (изолятор); для оказания медпомощи (перевязочные, операционные, противошоковые и пр.); для задерживаемых по легкости или тяжести состояния (госпитальное отделение, команда выздоравливающих); для ожидающих эвакуации (эвакуационное отделение). В зависимости от назначения этапа и объема оказываемой им помощи степень развития перечисленных функциональных подразделений различна. Так, на этапах, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, оборудуется минимально необходимое количество функциональных подразделений; на этапах, где оказывается квалифицированная медпомощь, создаются, как правило, либо все, либо большинство перечисленных подразделений. Основными этапами медицинской эвакуации являются полковой медицинский пункт (ПМП), медико-санитарный батальон (Медсанбат), отдельный медицинский отряд (ОМО), отдельный госпиталь или группы госпиталей — фронтовые и тыловые госпитальные базы. ПМП предназначен для оказания первой врачебной помощи; Медсанбат и ОМО — для оказания неотложной квалифицированной медпомощи; госпитали — для оказания квалифицированной и специализированной помощи. В зависимости от обстановки объем помощи на перечисленных этапах может сокращаться или расширяться.

Принцип этапного лечения сохраняется и в настоящее время. Однако в современных условиях при применении противником ракетно-ядерного оружия и других средств массового поражения не всегда может быть сохранена система этапного лечения с эвакуацией по назначению в тех традиционных формах, которые практиковались в годы Великой Отечественной войны. Возникновение очагов массовых санитарных потерь (см. Санитарные потери войск) с преобладанием среди пострадавших тяжелых комбинированных поражений потребует от медицинских начальников принятия решений, несколько отличающихся от обычной схемы этапного лечения. Так, при возникновении очагов массовых санитарных потерь, например в наступлении, иногда окажется более приемлемым выдвижение к этим очагам достаточного количества лечебных учреждений для оказания медицинской помощи и последующего лечения пострадавших на месте. Возможны и такие случаи  когда в связи с массовостью санитарных потерь в определенных условиях обстановки оказание квалифицированной помощи пораженным окажется невозможным и придется их эвакуировать непосредственно в специализированные госпитали из ПМП или очагов массовых потерь.

Тем не менее основные принципы системы этапного лечения в условиях современной войны сохраняют свое значение во всех случаях, когда лечебный процесс будет расчленяться по этапам и осуществляться в сочетании с эвакуацией. См. также Лечебно-эвакуационное обеспечение войск, Медицинская служба Вооруженных Сил, Медицинское обеспечение Вооруженных Сил, Эвакуация медицинская.